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糖尿病足病外科治疗的方法有哪些【消息】

发布时间:2020-09-16 18:43:54 阅读: 来源:羊毛球厂家

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清创与创面修复

清创与创面修复是糖尿病足病治疗中的重要环节,其基本原则是清除感染坏死组织、抗感染、改善局部血供、减压和促进创面愈合。糖尿病足病复杂多变,有时病情恶化迅速,而外科医生及早介入是经实践证明的、降低截肢率和改善预后的重要措施。处理感染:清创与创面修复的前提认真查体、评估感染部分糖尿病患者由于合并神经病变,症状变化的主观感受往往迟于实际病情变化,加之患者常处于高龄、免疫机能抑制、营养状况较差的状态,对感染的反应和表现通常较轻微。当需氧菌、厌氧菌和产气菌合并存在时,感染可能迅速扩散,导致远端部位血供障碍,甚至造成远端足部坏疽,截肢风险明显增加。在临床上,足部颜色经一昼夜甚至更短时间由正常变为全黑(全足坏疽)的病例并不少见,这类患者在接受侵入性外科治疗前更有必要进行积极检查。 正确应对严重感染处理严重威胁肢体的感染应采用多学科模式。即刻外科清创较任何保守治疗效果更直接、可靠,即使病情不稳定的患者也应积极接受外科处理,如紧急切开引流、清创,甚至紧急截肢。外科处理延误会导致病情恶化,造成更多组织缺失、肢体丧失,甚至因合并坏死性筋膜炎而死亡。此外,外科医生还应在切开引流后进行血管检查,充分了解动脉血供不足对伤口愈合及感染控制的影响,并在规划切口时考虑到以上因素。由于设计不当的切口会影响重建术中皮瓣的最佳设计及保足或截肢(趾)手术,因此最好由经验丰富的外科医生参与初步评估与术中决策。对于有组织缺失、暴露的伤口,应立即制定治疗计划并予以封闭,而对于没有感染迹象的血供不佳区域表面焦痂,不必进行削痂及清创,以免损失更多组织并形成新焦痂。彻底清创:创面修复成功的关键原则清除坏死和感染组织,最大限度保留功能。坏死的骨与肌腱再生能力差,清除不彻底会影响愈合。基于皮肤的保护功能、肌肉的抗感染能力及其不可再生性,两者在清创过程中应尽可能被保留。注意点彻底清除坏死组织后的有效冲洗能进一步保证创面清洁。当坏死组织界限不清时,可能需要反复多次清创,从而保存更多健康组织,保留更多足的功能。创面修复:恢复形态与功能的过程目标采用保守或外科技术使足部形态的完整性得到恢复,足的行走和站立功能得到保留。原则采用最简单、侵入性最小的方法来迅速、持久及功能性地闭合伤口。理想的创面修复是采用一期邻近自体组织无张力修复伤口,且组织能耐受站立、行走过程中形成的各个方向的持续压力及剪切力。措施较小伤口经适当清创和局部护理可能完全愈合,但大面积伤口(尤其是深层软组织和骨性结构暴露者),通常需要更复杂的创面修复技术。  辅助措施:进一步改善预后的选择负压创面治疗、高压氧治疗、血小板凝胶等辅助措施与清创修复合理联合应用,可起到事半功倍的效果。修复后的矫形治疗,如切除骨性突起或矫正外翻等,或采用矫形支具保护修复后创面,也对预防溃疡复发及发生至关重要。缺血性足病的发病机制糖尿病下肢血管病变使下肢处于不同程度的缺血状态。当足部血供处于低水平供需平衡状态时,即使血管病变严重,患者仍可表现出相对无症状。一旦足部出现微小创伤或炎症,创伤愈合与炎症修复所需要的血供急剧增加,导致足部血供的低水平供需平衡被打破,加之感染造成的充血水肿和静脉早期回流进一步加剧了供需失衡,共同促进糖尿病足病迅速发展。缺血性糖尿病足病的血管重建治疗地位基于缺血性糖尿病足病的发病机制,血管重建在治疗中显得尤为重要与迫切,应优先于足部其他外科治疗(存在全身感染或局限性脓肿除外)。在血供无改善的状况下,盲目进行足部溃疡的扩大清创、截趾、创面修复等手术操作均十分危险。在足病治疗的第一阶段,在积极控制糖尿病及其并发症、治疗合并症、控制感染及改善全身状况的同时,应对患者足部血供状况进行评估。下肢动脉搏动触诊和踝臂指数(ABI)检测有助于基本明确足部缺血是否存在及其严重程度,而下肢动脉彩色多普勒扫描、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)或数字减影血管造影(DSA)等检查手段则可进一步明确病变部位和程度。此时需要血管专业医生参与其中,从而评估血管重建的可能性并明确血管重建的方法。治疗方式糖尿病下肢动脉病变的血管重建方法与非糖尿病相似,主要包括传统动脉旁路移植术和血管腔内介入治疗,这2种治疗方式均以追求直达足部的搏动性血流,最好能恢复足部动脉搏动为理想结果。鉴于病变特点和患者因素,血管外科医生更倾向于采用血管腔内介入治疗。这种微创手术也更易被患者接受,且能同时治疗髂、股、腘、膝下小腿动脉和踝下足部动脉等各水平闭塞性病变,并能对复发病变进行再干预,是当前缺血性糖尿病足病血管重建的首选疗法。血管腔内介入治疗基本方法及预后●常用入路为对侧股动脉翻山(cross-over)和同侧股动脉顺行入路。●基本方法是导丝通过病变、球囊扩张与支架置入。导丝通过病变可采用真腔或内膜下通过2种方法,利用不同导丝和支撑导管的特性,大多数情况下能实现这一目标,偶尔也需要借助特殊器材。球囊扩张成形对糖尿病下肢血管病变尤为适用,通过高压、耐磨损、顺应性长球囊的扩张成形可获得“支架样表现”。●血管腔内介入治疗对静息痛缓解和溃疡愈合的近期疗效良好,但远期通畅率仍不尽如人意。即将上市的带药支架、药物涂层球囊和新型抗血小板药物或许能改变这一现状。幸运的是,患者经血管重建治疗后足部感染控制、溃疡愈合,即使出现再狭窄或再闭塞,也可无明显症状。国外大量临床研究均表明,腔内介入治疗或传统搭桥手术的保肢率均远高于血管通畅率。在临床实践中,双侧下肢动脉病变基本对称,但一侧完全无症状,另一侧却出现严重缺血表现的病例也不少见,这也从另一方面印证了保肢率大于通畅率的结果。(实习编辑:莫芸婵)

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